As estratégias de tratamento assim como novas tecnologias terapêuticas contra o câncer têm evoluído muito nas últimas décadas. Muitos protocolos de tratamento diferentes podem incluir uma ou mais modalidades de tratamento, com o objetivo de melhorar os resultados clínicos. Aqui vamos apresentar algumas das principais modalidades de tratamento, falando um pouco das suas características principais
QUIMIOTERAPIA
A humanidade sempre utilizou substâncias bioquímicas com fins terapêuticos e isso é descrito em diversas culturas milenares e primitivas. Estas substâncias ditas “naturais” normalmente eram provenientes de extratos de plantas e provocavam algum efeito no organismo. O desenvolvimento do conhecimento químico, proporcionou a capacidade de produzir substâncias químicas sintéticas e isso revolucionou a sociedade moderna em todas as áreas, inclusive na medicina.
Durante a segunda grande guerra, um acidente envolvendo arma química chamou a atenção de pesquisadores devido ao efeito daquela substância no sangue dos feridos, com consequente inibição da proliferação dos glóbulos brancos. Deste episódio, pesquisas levaram ao desenvolvimento da primeira quimioterapia de sucesso no tratamento do câncer, proporcionando o desenvolvimento de novos tratamentos que levam a cura ou controle da doença a muitos pacientes.
A quimioterapia é representada por um grupo de substâncias químicas com efeito tóxico para a célula cancerígena. Estas drogas atuam principalmente lesando o DNA da célula do câncer, alterando seu metabolismo ou atrapalhando o seu funcionamento normal com consequente morte desta célula. Ela é administrada principalmente por via venosa, mas alguns quimioterápicos são cápsulas ou comprimidos e devem ser engolidos.
Drogas quimioterápicas com diferentes mecanismos de ação, comumente são combinadas em protocolos para alcançar o melhor efeito na morte das células do câncer, sem prejudicar tanto o organismo do paciente. Entretanto, como toda medicação, possuem efeitos colaterais que podem afetar a saúde do paciente e, o oncologista clínico, é o especialista que também calcula os riscos do uso da quimioterapia, assim como faz os ajustes necessários para que o tratamento traga o benefício desejado.
Estes efeitos colaterais mais comumente geram cansaço, enjoo, queda do cabelo e baixa da imunidade. Entretanto, estes efeitos dependem de cada organismo onde a droga atua, do protocolo usado e da dose e, são muito bem manejados pelo oncologista clínico.
Curioso notar, que algumas das drogas quimioterápicas mais usadas até hoje, foram descobertas a partir de extratos de plantas, como já faziam nossos antepassados. No câncer geniturinário, é comum usar quimioterapia no tratamento do câncer de testículo, de bexiga, de pênis e em alguns casos de câncer de próstata.
HORMONIOTERAPIA
O câncer surge a partir de uma célula normal do organismo e ele carrega algumas características biológicas destas células de origem. A próstata e a mama, por exemplo, compõem-se por células que são dependentes do estímulo de hormônios para se desenvolver normalmente.
O câncer que surge na próstata e na mama, são exemplos de doenças cuja retirada do estímulo hormonal pode ser usada com objetivo terapêutico, inibindo o crescimento e até matando as células do câncer. Embora o termo Hormonioterapia passe a ideia de um tratamento com hormônios, o que ocorre é exatamente o contrário, já que o tratamento contra o câncer se dá pelo uso de medicações que inibem a produção de hormônios, bloqueiam a ação deles nas células do câncer ou até mesmo através da retirada cirúrgica dos testículos ou ovários que produzem estes hormônios.
A hormonioterapia pode ser feita através do uso contínuo de comprimidos e/ou através do uso de injeções subcutâneas de forma regular e seus efeitos podem ser revertidos na maior parte dos casos pela interrupção do tratamento. A retirada dos testículos ou dos ovários com intenção terapêutica também pode ser feita em casos selecionados, mas tem caráter irreversível.
Os principais efeitos colaterais são decorrentes da falta do estímulo hormonal no organismo como por exemplo perda da libido, impotência sexual, ressecamento vaginal, perda de massa muscular, alterações no colesterol e ganho de peso.
No câncer geniturinário, a hormonioterapia tem papel fundamental no tratamento do câncer de próstata desde a fase inicial e principalmente nas fases avançadas da doença. Novos agentes hormonais têm sido desenvolvidos para tratar o câncer de próstata e têm melhorado muito a probabilidade de sucesso com o tratamento.
A avaliação criteriosa do estilo de vida, comorbidades, sexualidade e expectativas do paciente quanto ao tratamento, são feitas pelo oncologista clínico, com o intuito de trazer o melhor benefício da hormonioterapia no tratamento do câncer de próstata com o menor impacto possível na qualidade de vida do paciente.
TERAPIA ALVO-DIRIGIDA
A descoberta que cada uma das células do nosso organismo carrega um código genético que conta a história de nossa evolução e determina todas nossas características como seres vivos, foi uma verdadeira revolução. A tecnologia cada vez mais avançada é capaz de gerar informações sobre como este código está escrito e que alterações existem nele a ponto de promover o desenvolvimento de doenças como o câncer.
Alterações genéticas podem levar a perda da produção de proteínas que protegem contra o desenvolvimento do câncer ou também levar a ativação e produção não desejada de proteínas que promovem a proliferação das células do câncer.
O conhecimento cada vez mais detalhado das características bioquímicas destas proteínas, deu oportunidade para o desenvolvimento de tratamentos específicos para agir contra elas e interromper seu efeito no crescimento e disseminação do câncer. Estes tratamentos comumente chamamos de terapia alvo-dirigida e basicamente são compostos por dois tipos de medicamentos, as pequenas moléculas (as mais comuns conhecidas como TKI) e os anticorpos monoclonais.
As pequenas moléculas entram na célula do câncer e inibem a atividade de enzimas alteradas, que são proteínas com função de dar sinais executivos nas células. Já os anticorpos monoclonais, são como nossos anticorpos naturais que atuam em nossa imunidade, mas produzidos em laboratório para atacar, especificamente, proteínas alteradas que exercem algum efeito no desenvolvimento e proliferação do câncer.
Tanto as pequenas moléculas como os anticorpos monoclonais, têm como alvo, processos importantes no desenvolvimento do câncer, como o metabolismo celular, a proliferação celular, a imunidade que tenta reconhecer e atacar as células do câncer, entre outros.
Há cerca de mais de dez anos predominavam apenas a quimioterapia ou hormonioterapia como tratamento sistêmico do câncer, mas hoje a terapia alvo-dirigida está como opção de tratamento em indicações específicas para quase todos os tipos de câncer.
Os principais efeitos colaterais das pequenas moléculas são diarreia, inflamação das mucosas, problemas de pele e alterações da tireoide, entre outros. Já com os anticorpos monoclonais, os efeitos colaterais são variáveis a depender do alvo que eles atacam.
Quando falamos de terapia alvo-dirigida e interferência na imunidade, falamos de um processo que tem crescido muito nas últimas décadas e é conhecido como imunoterapia. Falaremos melhor sobre isso no nosso próximo tópico. No câncer geniturinário a terapia alvo-dirigida é muito utilizada no tratamento do câncer de rim, mas vem crescendo suas indicações em outros tipos de câncer geniturinário como o de bexiga.
IMUNOTERAPIA
A imunidade ou Sistema Imunológico de nosso organismo, é um dos sistemas mais complexos e fundamentais para a existência de qualquer ser vivo. A imunidade se desenvolveu ao longo de milhares de anos de evolução da vida na terra, aprendendo a nos proteger de substâncias e microrganismos potencialmente nocivos e que estão à nossa volta a todo tempo.
Entretanto, apesar de conhecermos um padrão de como ela funciona, a imunidade é única para cada indivíduo, pois cada um interagiu com substâncias e microrganismos diferentes ao longo da vida e a imunidade foi se moldando para proteger o organismo do mundo à sua volta. Existem dois grandes tipos de imunidade, a imunidade inata e a adquirida.
A primeira é composta por um grupo de células que estão em todas as partes do nosso organismo e funcionam mais imediatamente como se fossem os “soldados da guarita do quartel”. Apareceu o inimigo, ela já entra em ação. Mas esta imunidade causa efeitos inespecíficos, como a inflamação, para tentar exterminar microrganismos que tentam invadir o nosso corpo.
Já a imunidade adquirida, é composta por células como os linfócitos, que circulam no sangue e são capazes de produzir anticorpos. Esta imunidade é moldada ao longo do tempo, reconhecendo as substâncias e microrganismos e criando um tipo de “memória” imunológica para nos proteger mais facilmente em um próximo contato com estes fatores nocivos.
Além disso, a imunidade aprende também a reconhecer as proteínas do nosso próprio corpo, para que ela não passe a atacar o que não deve. O câncer, apesar de surgir de uma célula normal, produz proteínas que são reconhecidas como alteradas pelo sistema imunológico e não como do próprio organismo. Assim, a imunidade tem papel importante, tentando eliminar o surgimento e desenvolvimento do câncer.
Entretanto, muitos canceres produzem proteínas que fazem com que se “camuflem” do sistema imune. Estas proteínas, assim como outras que estão nos linfócitos, podem ser usadas como alvos de drogas produzidas especificamente para atacá-las, como os anticorpos monoclonais falados no tópico terapia alvo-dirigida. Ao manipular o sistema imunológico desta forma, conseguimos ativá-lo de forma mais eficiente para atacar as células do câncer.
A nova imunoterapia (como as drogas anti-PD-1, anti-PD-L1 e anti-CTLA-4) têm sido uma revolução no tratamento do câncer e hoje existem dezenas de indicações em vários tipos de câncer, seja usada isoladamente ou em combinação com outras drogas.
Normalmente, estas drogas são anticorpos monoclonais infundidos pela veia e tem efeitos colaterais relacionados ao sistema imunológico, podendo produzir ataques não esperados aos tecidos normais do organismo. Dessa forma podem gerar coceira, manchas na pele, diarreia, alterações da tireoide, inflamação pulmonar, entre outros.
No câncer geniturinário a imunoterapia é fundamental no tratamento do câncer de rim e pôde levar a um aumento impressionante na sobrevida destes pacientes. Em câncer de bexiga, ela está sendo cada vez mais indicada e este tipo de câncer também conta com um outro tipo de imunoterapia, como o BCG intravesical, que é importante arma terapêutica nos casos iniciais da doença.
TERANÓSTICO
A Medicina Nuclear é um ramo da área médica que usa substâncias radioativas para gerar imagens diagnósticas e até mesmo para tratar doenças, principalmente o câncer. O termo Teranóstico vem do fato de uma mesma substância radioativa ser capaz de gerar imagens diagnósticas e também emitir radiação a ponto de matar as células do câncer.
Embora o termo “radioativo” traga uma ideia de perigo e eventual risco ao organismo, estas substâncias são fabricadas ligadas a moléculas químicas que tem afinidade e se liga predominantemente a moléculas presentes nas células do câncer, causando poucos efeitos nas células sadias do organismo. Estas substâncias são infundidas pela veia do paciente e este se posiciona numa máquina que é capaz de captar a radiação e localizar de onde ela está vindo.
Esta máquina pode estar acoplada a um tomógrafo levando a geração de imagens mais precisas, como o conhecido PET-CT que falamos no tópico Exames de imagem. Portanto, ao mesmo tempo que o médico observa a presença de células do câncer em qualquer lugar do organismo, a radiação gerada diretamente nestes locais, tem função terapêutica.
Em câncer geniturinário, um tratamento teranóstico vem ganhando papel no cuidado do paciente com câncer de próstata, o Lutécio-PSMA. O PSMA é uma molécula presente nas células do câncer de próstata e uma substância química que tem afinidade pelo PSMA foi ligada ao Lutécio (substância radioativa), sendo capaz de levá-lo até as células do câncer de próstata e matá-las sob o efeito da radiação.
Os principais efeitos colaterais das substâncias teranósticas são cansaço e indisposição e as pesquisas vem crescendo neste campo para usá-las isoladamente ou em combinação com outras drogas contra o câncer de próstata. O médico oncologista clínico, como o Dr Flavio, é capaz de montar a melhor estratégia de tratamento levando em consideração possíveis combinações ou sequências de tratamento para alcançar o melhor resultado.
CIRURGIA
A cirurgia é a modalidade mais antiga do tratamento do câncer e vem sofrendo grandes evoluções na melhoria das técnicas e resultados. Inicialmente a cirurgia era mutiladora e gerava grandes prejuízos na qualidade de vida dos pacientes, mas hoje ela é cada vez mais precisa e estética e, isoladamente ou combinada a outras modalidades de tratamento, tem contribuído para aumentar as taxas de cura e outros resultados clínicos.
O cirurgião que cuida do paciente com câncer geniturinário é o Urologista, que trabalha em sintonia com o Oncologista Clínico para alcançar a melhor estratégia de tratamento para cada tipo de câncer. O desenvolvimento da vídeo-cirurgia ou cirurgia minimamente invasiva, novas tecnologias de fios de sutura e aparelhos de sutura sem uso de fios, são exemplos de avanços na área.
Um dos mais recentes avanços foi o desenvolvimento de robôs capazes de visualizar mais claramente em várias dimensões a área de cirurgia e de fazer movimentos mais finos sob o comando do urologista, trazendo grandes benefícios nos resultados de cirurgias oncológicas.
A cirurgia robótica para o tratamento do câncer de próstata tem sido cada vez mais usada, levando a uma alta mais precoce do paciente, menor necessidade de transfusão de sangue na cirurgia e melhor resultado estético da cicatriz cirúrgica.
Além disso, a cirurgia robótica tem crescido também no tratamento do câncer de rim e de bexiga. Mesmo em casos de câncer avançado, a cirurgia pode ter o seu papel, ressecando metástases em casos de câncer de rim ou doença ainda existente após a quimioterapia em câncer de testículo, por exemplo.
RADIOTERAPIA
Após a cirurgia, historicamente a radioterapia foi a segunda modalidade de tratamento a ser utilizada com fins terapêuticos no tratamento do câncer. A radioterapia se utiliza de equipamentos que são capazes de gerar radiação e direcioná-la de forma precisa em uma determinada área com intuito de matar a célula do câncer. Esta técnica exige um planejamento para conhecer a forma do tumor a ser irradiado e evitar que esta radiação atinja os tecidos sadios que estão em volta dele. Existem alguns tipos de radiação usadas para este fim e estes equipamentos estão cada vez mais sofisticados.
Na tele-radioterapia (radiação emitida fora do paciente), o paciente se posiciona deitado em uma maca e o aparelho se move em volta do paciente para emitir a radiação no local planejado de forma precisa. Esta radiação é medida e a quantidade total necessária é entregue em frações diárias, então o paciente repete o mesmo procedimento por alguns dias até que atinja o total de dose calculada.
Os efeitos da radiação não são somente imediatos e mesmo após o fim do tratamento, a radiação provoca na célula do câncer uma reação em cadeia levando a mais mortes destas células dias depois. Além desta técnica, existe também a braquiterapia, quando o paciente precisa ser anestesiado e agulhas são colocadas no tumor e através delas, “sementes” radioativas são levadas para dentro do tumor, exercendo seu efeito.
No tratamento moderno do câncer, muitos protocolos combinam o uso da radioterapia com outras modalidades como a quimioterapia e hormonioterapia. A sintonia e cooperação entre o Radioterapeuta e o Oncologista Clínico, é fundamental para que estes protocolos caminhem bem. No câncer geniturinário, a radioterapia é uma opção de tratamento no câncer de próstata inicial e tem papel importante no cuidado paliativo de pacientes com doença avançada.
Além disso, é utilizada em protocolos no câncer de pênis, de bexiga e testículo, além de ser muito útil no cuidado de pacientes com metástases cerebrais. Os principais efeitos colaterais são cansaço, indisposição, irritação da pele e raros casos de sangramento pelas fezes e urina, quando a radiação é direcionada para a próstata, por exemplo.
Dr Flavio Mavignier Cárcano é um super-especialista em câncer geniturinário, ou Uro-oncologia como também é chamado, e há mais de uma década se dedica ao cuidados de pacientes com este tipo de câncer. Na sua trajetória, iniciou a graduação em Medicina em 1998 na Universidade Federal Fluminense – UFF, umas das mais reconhecidas e tradicionais instituições médicas do país, formou-se médico em 2004 e ingressou para a Residência Médica no Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro. Após a conclusão da residência em clínica, ingressou na Residência Médica em Oncologia Clínica no Instituto Nacional de Câncer – INCa, onde desenvolveu sua especialidade médica que exerce até os dias atuais desde 2009. Em 2011 concluiu seu mestrado em Pesquisa e Desenvolvimento pela Universidade Estadual Paulista – UNESP, onde estudou aspectos do tratamento de pacientes com Câncer de Próstata, e em 2016 se tornou Doutor em Oncologia pelo Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital de Câncer de Barretos (IEP-HCB), onde estudou a biologia molecular do Câncer de Testículo.
Dr Flavio também coordenou o curso de medicina da Faculdade de Ciências da Saúde de Barretos entre os anos de 2014 e 2022 e é Professor Permanente da Pós-graduação do Hospital de Câncer de Barretos desde 2020, onde orienta alunos de mestrado e doutorado, futuros cientistas na área de Oncologia. Dr. Flavio tem publicações científicas em periódicos internacionais de alto impacto, além de atuar como revisor de alguns deles, contribuindo para a construção do conhecimento em Oncologia. Clique aqui para saber um pouco mais sobre a trajetória do Dr Flavio Cárcano. Se quiser apreciar seu currículo acadêmico, clique aqui.